OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA

Ja, niżej podpisany/a ....................................................................................................,
(imię i nazwisko)

zamieszkały/a ...............................................................................................................,
(adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym .......................................................................,

wydanym przez .............................................................................................................,

stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 133 ze zm.) oraz świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 
6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.), przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań,

o ś w i a d c z a m

że nie jestem lub nie byłem/am pozbawiony/a władzy rodzicielskiej, 
a także, że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

 
.......................................... 				...........................................
          (miejscowość, data)					      (czytelny podpis kandydata)