WÓJT
                                                                                              GMINY  SZCZANIEC

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

Na podstawie art. 122 ust 7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe  (Dz. U z 2020 r., poz.910.) wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/ przyuczenia   wykonywania określonej pracy*),po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu: ..................................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie *).

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................
 6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego:
      
     ...................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki 
      w danym zawodzie tj. 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy 
      o pracę: 
     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................

III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji pedagogicznych oraz kwalifikacji               do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy na umowę o pracę,
•	Kopia umowy o pracę z młodocianym pracownikiem zawarta w celu przygotowania zawodowego, 
•	Kopia odpowiednio dyplomu lub świadectwa potwierdzającego zdanie egzaminu z przygotowania zawodowego albo zaświadczenie potwierdzające zdanie tego egzaminu,
•	Zaświadczenie potwierdzające zatrudnienie na umowę o pracę osoby prowadzącej szkolenie młodocianego pracownika w imieniu pracodawcy,
•	Kopia świadectwa pracy ( należy dołączyć w przypadku zmiany pracodawcy w czasie trwania nauki).
•	Formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. u. Nr 53, z poź. zm.),
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  
się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy 
de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Dokumenty potwierdzające status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek.
•	Oświadczenie o wartości refundacji z OHP,
•	Klauzula informacyjna RODO.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY 

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1)	Administratorem Państwa danych jest Wójt Gminy Szczaniec (adres: ul. Herbowa 30, 66-225 Szczaniec, tel. 68 341 07 00,    e-mail: ug@szczaniec.pl)
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 
3)	Państwa dane będą przetwarzane w celu realizacji postępowania związanego z dofinansowaniem kosztów kształcenia młodocianych pracowników.
4)	Państwa dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 910 ze zm.), Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania, Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie praktycznej nauki zawodu, Ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji  przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis  oraz art. 3 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis  (Dz. Urz. UE. L.2013.352.1 z dnia 24.12.2013r.) jak również art. 104 §1 i art. 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 256 ze zm.) jak również.
5)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie obowiązujących przepisów prawa, przez okres …………………….
6)	Państwa dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego. 
Odbiorcami danych będą również podmioty przetwarzające dane na zlecenie.   
7)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu.
8)	Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
9)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
10)	Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.

                                                ….……………………………………………………………
                                                           ( data i podpis osoby składającej zgodę na przetwarzanie danych osobowych)